[MAHKEME/SAVCILIK MAKAMINA]
(Dosya Esas No: [Dosya Numarası Yazılacak])
ŞİKAYETTEN VAZGEÇEN (MÜŞTEKİ): [Adınız Soyadınız] (T.C. Kimlik No): [T.C. Kimlik Numaranız] (Adres): [Adresiniz] (Telefon): [Telefon Numaranız]
ŞÜPHELİ/SANIK: [Şüphelinin/Sanığın Adı Soyadı] (Biliniyorsa T.C. Kimlik No): [Şüphelinin/Sanığın T.C. Kimlik Numarası] (Biliniyorsa Adres): [Şüphelinin/Sanığın Adresi]
KONU: Şikayetten vazgeçme talebimin sunulmasıdır.
AÇIKLAMALAR:
Yukarıda dosya numarası belirtilen ve [Mahkeme/Savcılık Makamının Adı] nezdinde görülmekte olan soruşturma/kovuşturma dosyası kapsamında, [Şüphelinin/Sanığın Adı Soyadı] hakkında [Suçun Kısa Açıklaması] nedeniyle yapmış olduğum şikayetten hiçbir baskı ve tesir altında kalmaksızın, hür irademle vazgeçiyorum.
Şüphelinin/sanığın cezalandırılmasını talep etmiyorum ve davaya katılma talebimden de vazgeçiyorum.
SONUÇ VE İSTEM:
Yukarıda açıklanan nedenlerle;

1. [Şüphelinin/Sanığın Adı Soyadı] hakkındaki şikayetimden vazgeçtiğimin kabulüne,
2. Şikayetten vazgeçmem nedeniyle dosya hakkında [kovuşturmaya yer olmadığına/düşme kararı verilmesine (uygun olan seçilecek)] karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

[Tarih]
[Adınız Soyadınız] [İmza]