Statik bir tasarım da bunu yaptırmak mümkün değil. Yazılım bilgin olması halinde PHP ile bu tip bir form yapıp mail adresine gelmesini sağlayabilirsin.

Basit bir işlem, php mailler kütüphanesini kullanarak form verilerini değişkene aktarıp mail e gönderiyorsun...

Dilersen sana yardımcı olabilirim. Skype; ozkan.avci3