T. İş Bankası,

..... Şubesi,


.../05/2013 tarihinde şubeniz ATM'sinden .... TL para yatırdım. Ancak para hesabıma geçmediği gibi geri de dönmedi. Gerekli incelemenin yapılarak şubeniz nezdindeki ........ nolu hesabıma yatırılmasını rica ederim.

İsim Soyisim
Tarih
İmza