Merhaba: sipariş formu yapılıp, 3d sanal pos eklenecek asp / php

Ayrıca istediğim sistem şu şekilde kısaca:

Sipariş formu örneği verilecektir. Ek olarak sipariş onaylandıktan sonra e-posta olarak sipariş veren kişinin adı soyadı telefon bilgisi mail yolu ile tarafımıza gelecek.