CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA
ŞEHİR İSMİ

MÜŞTEKİ…..: Şikayet edenin ismi ve adresi

SANIK………: Şikayet edilenin ismi ve adresi

SUÇ…………: Örnek(Hakaret)

İZAHI……….: Buraya şahıs hakkındaki şikayetini belirteceksiniz

TALEP : Yukarıda arz edilen nedenlerle sanık xxxxx hakkında gerekli soruşturmanın yapılarak cezalandırılması için kamu davası açılmasına karar verilmesini saygı ile arz ve talep ederim . Tarih

Müşteki
Ad Soyad