... CUMHURİYET SAVCILIĞI'NA,

Müşteki: (Ad Soyad) (Adres)
Sanık: (Ad Soyad) (Adres)
Suç:
Suç Tarihi: (Tarih)
Açıklamalar:

1. ..................................

2. ..................................

3. Sanığın eylemi suç teşkil ettiğinden gerekli kovuşturmanın yapılarak sanığın cezalandırılması için Savcılığınıza müracaat zorunluluğu doğmuştur.

Sonuç ve İstem: Sanık hakkında gerekli kovuşturmanın yapılarak cezalandırılması için kamu davası açılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim. (Tarih)
Saygılarımla

Şikayetçi: (Ad Soyad)
(İmza)

hukuki.net de böyle birşey buldum.düzenleyerek kendi dilekçeni oluşturabilirsin herhalde.